Al Dirigente della Soprintendenza Archivistica  
della Sicilia - Archivio di Stato di Palermo 
Via Vittorio Emanuele 31, 90133 Palermo
  saas-sipa@cultura.gov.it
saas-sipa@pec.cultura.gov.it 

……….……………, ………………….
(luogo)	(data)

Oggetto: Richiesta di consultazione dell’archivio privato dichiarato di interesse storico particolarmente importante………………………………………………………………………….
(indicare la denominazione dell’archivio)

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

nato/a	a	il	 residente a in via			n.
con recapito attuale in	via

telefono cellulare e-mail
documento di riconoscimento: (passaporto o carta d’identità)	n.

rilasciato/a	il	da
(allegare.pdf fronte/retro)
 
C H I E D E 

di poter consultare ai sensi ed in applicazione degli artt. 122-126 ed in particolare dell’art.127 del D. Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio e ss.mm.ii.

A) l’archivio dell’ente/istituto

B) l’archivio privato (di famiglia/persona/professionale)
 
conservato da (1)	e ubicato a

relativamente al periodo (2)
in quanto si occupa di (3)

C) gli Inventari e/o gli altri Strumenti di ricerca conservati presso la Soprintendenza archivistica a scopo di:

□ studio personale/professionale

□ pubblicazione scientifica (specificare casa editrice)

□ tesi di laurea/dottorato (4): relatore prof. dell’Università di

Atti richiesti in consultazione con estremi cronologici:
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Il sottoscritto dichiara di non essere stato escluso dalle sale di studio di archivi e biblioteche.
Il sottoscritto si impegna, a tutela dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone interessate, a rispettare le regole e le condizioni previste dal Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali per scopi storici (Provvedimento del 14 marzo 2001, n.8/P/2001  del  Garante  per  la  protezione  dei  dati  personali  in  Gazzetta  Ufficiale  n.  80  del
5/4/2001 e ora allegato al “Codice in materia di protezione dei dati personali, D. Lgs. 30 giugno
2003, n. 196” e vigente per le parti non abrogate dal Regolamento UE 2016/679 General Data
Protection Regulation).
Il sottoscritto, in caso di tesi di laurea/dottorato, allegherà lettera di presentazione del relatore.
Il sottoscritto, in caso di pubblicazione, allegherà la lettera di presentazione del coordinatore
della sua ricerca ovvero dell’editore.
Il sottoscritto si impegna, inoltre, a fare pervenire alla Soprintendenza Archivistica della Sicilia-
Archivio di Stato di Palermo e al possessore/detentore dell’archivio, copia della tesi di laurea o dottorato ed eventuali pubblicazioni per le quali si sia fatto uso della documentazione consultata.

…………………………………… (firma)

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016
e del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali e ss.mm.ii., i dati personali ricavabili dalla presente richiesta di consultazione sono raccolti e trattati ai soli fini istituzionali, quindi sono strettamente connessi e strumentali all’attività di questa Soprintendenza archivistica. L’informativa è disponibile al seguente link:
https://saassipa.cultura.gov.it/informativa-sul-trattamento-dei-dati-personali/
 
Per presa visione
DATA                                                                                                                 (firma) 

Leggere attentamente:
(1) Indicare in caso di conservatore diverso da produttore.
(2) Indicare l’intervallo di tempo in cui sono compresi i documenti dei quali si chiede la consultazione.
(3) Titolo della ricerca.
(4) In caso di tesi di laurea/dottorato, allegare lettera di presentazione del relatore